Функциональная гастроэнтерология

Заместитель главного врача по хирургии «СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин, г. Москва, к.м.н. Владислав Георгиевич Давыдов в видео для пациентов подробно рассказывает о хирургических аспектах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и вызываемом ей рефлюксе-эзофагите.

( Перейти к просмотру видео... )

Заместитель главного врача по хирургии «СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин, г. Москва, к.м.н. Владислав Георгиевич Давыдов в видео для пациентов подробно рассказывает о хирургических аспектах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и вызываемом ей рефлюксе-эзофагите.

( См. видео... )

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — основа терапии кислотозависимых заболеваний. Получены данные, свидетельствующие об изменении микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме препаратов данной группы. Возможными механизмами такого влияния являются прямое воздействие на Н+/К+-АТФазу бактерий, а также косвенное, путем изменения рН среды. В пищеводе после терапии ИПП наблюдалось увеличение количества бактерий семейства Lachnospiraceae и неклассифицируемых клостридиальных семейств и уменьшение содержания бактерий семейства Methylobacteriaceae. В желудке было отмечено уменьшение численности бактерий семейств Moraxellaceae, Flavobacteriaceae, Comamonadaceae, Methylobacteriaceae и увеличение количества бактерий семейства Erysipelotrichaceae и неклассифицируемых семейств порядка Clostridiales. Длительный прием ИПП способен привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также может быть связан с возникновением Cl. difficile-ассоциированной болезни.



( Читать дальше... )

На рисунке. Механизм действия ингибиторов протонной помпы. ИПП (производные бензимидазола) при пероральном приеме, пройдя желудок, всасываются в тонкой кишке, в дальнейшем по портальной вене попадают в печень, после чего из системного кровотока проникают в париетальные клетки слизистой оболочки желудка. В кислой среде просвета канальца париетальной клетки азот пиридинового цикла связывает протон водорода (Н+) (1). В результате образуется еще один цикл между бензимидазольной группировкой и пиридиновым кольцом (2), что приводит к образованию циклического сульфенамида, который вступает в ковалентную связь с S-H-группами протонной помпы, блокируя ее (3).

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – физиологический процесс, при котором желудочное содержимое движется ретроградно из желудка в пищевод, не повреждая слизистую пищевода и не вызывая симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – спектр синдромов, включающих симптомы изжоги и кислотной регургитации; ГЭРБ – следствие недостаточности антирефлюксного барьера.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ (по наличию эзофагита) в разных странах от 0,8 до 20 процентов. В России – 20%.

Патогенез

1. Антирефлюксный барьер
Давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в норме 10-30 мм Hg имеет большой резерв, т.к. для предупреждения ГЭР достаточно давления 5-10 мм Hg. Имеются суточные вариации давления НПС. Максимально низкое – после еды (постпрандиальное падение давления НПС). Максимально высокое – ночью.



2. Механизмы рефлюкса

Преходящие расслабления НПС (прНПС) – основной механизм рефлюкса у лиц с нормальным давлением НПС. ПрНПС появляются независимо от акта глотания и не сопровождаются перистальтикой пищевода. В лекции рассмотрены факторы, определяющие сопряжение прНПС с рефлюксом.

Расслабление НПС при глотании. 5-10% эпизодов ГЭР регистрируются в периодах расслабления НПС при глотании, в первую очередь, у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Гипотензивный НПС. Низкое давление НПС формируется при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (НПС теряет внешнюю поддержку диафрагмы) и тяжелом эзофагите (повреждение возбуждающей холинергической иннервации).

( Читать дальше... )

Источник: Ракитин Б.В., Трухманов А.С. Заметки с конференции «Пищевод 2017. Нейрогастроэнтерология, моторика, канцерпревенция». Часть 2. Москва, 14.9.2017 г.

Классификация абдоминальной боли

Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов органов брюшной полости (ноцицепторов), иннервируемых вегетативной нервной системой. Висцеральная боль:
- может быть схваткообразной или тупой;
- характеризуется отсутствием четкой локализации; может отличаться ритмичностью, т.е. быть связанной с приемом пищи, временем суток, актом дефекации;
- может сопровождаться вегетативными реакциями, такими как слабость, бледность, потливость, одышка;
- зоны восприятия боли могут быть размыты или ограничены эпигастральной, мезогастральной, гипогастральной областями;
- при повреждении пищевода, желудка, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы боли проецируются в эпигастральную область;
- при патологии тонкой, слепой кишки боли проецируются в мезогастрии (периумбиликальная область);
- при поражении толстой кишки, органов малого таза боли проецируются в гипогастральную область;
- при вовлечении в патологический процесс парных органов (почки, придатки матки) боль проецируется в боковые отделы живота.

В месте локализации боли отмечается болезненность при пальпации. Висцеральные боли являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции органов. Поскольку большинство органов пищеварения - это полые органы, механизм формирования боли в значительной степени связан с нарушением тонуса их гладкой мускулатуры с преобладанием гипертонуса. Ведущие механизмы болей - это спазм и растяжение полого органа (спастическая абдоминальная боль и дистензионная боль).

( Читать дальше... )

На фотографии авторы: проф. О.Н. Минушкин и к.м.н. Г.А. Елизаветина.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (синоним - хиатальная грыжа) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться нижний отдел пищевода или прилегающий к пищеводу отдел желудка. Иногда через это отверстие могут смещаться и другие органы брюшной полости.

Грыжа пищевода. В просторечии именно это название часто употребляют вместо длинного названия - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождает достаточно высок процент рецидивов – от 12 до 30 %, в основном хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %.

Для улучшения результатов хирургического лечения используется пластика пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) с применением сетчатого импланта. Многие авторы считают, что применение сетки целесообразно при больших размерах ПОД, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте.

Ограниченность применения сеток в пластике ПОД объясняют частыми осложнениями в виде длительной дисфагии в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантом и миграции импланта, при этом показания к постановке сетки не отработаны.
( Collapse )

Выделяют два основных патогенетических аспекта влияния ГЭРБ на симптомы и течение БА: рефлекторный механизм, опосредуемый ветвями блуждающего нерва, и микроаспирация рефлюксата в дыхательные пути (ДП) (см. рисунок).

Рефлекторный механизм: Пищевод и бронхиальное дерево развиваются из одного зародышевого листа (энтодермы), имеют сходную иннервацию разными ветвями блуждающего нерва и, соответственно, для них характерна определенная согласованность функций. Поэтому раздражение СО пищевода кислым желудочным содержимым при ГЭР способно вызывать спазм гладкой мускулатуры дыхательные пути, опосредованный через п. vagus. При воздействии кислоты на дистальные отделы пищевода афферентные нервные импульсы по ветвям блуждающего нерва направляются в центральную нервную систему (в область ствола мозга), а оттуда по эфферентным путям возвращаются не только к пищеводу, но могут поступать и в другие органы, имеющие парасимпатическую иннервацию, в том числе в бронхи.

( Collapse )

Ларингофарингеальный рефлюкс - это ретроградное попадание содержимого желудка - кислоты и пепсина, а также желчных кислот - в гортаноглотку. Основные симптомы ЛФР:

• боль или жжение в горле, хронический кашель (51%)


• чрезмерное отхаркивание слизи (42%)


• дисфония (71%)


• дисфагия (35%)


• ком в горле (47%);


• вертикальный (дневной) рефлюкс


• ларингоспазм.

NB! Диагностика ларингофарингеального рефлюкса должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические

Есть 2 основных патофизиологических механизма для ларингофарингеального рефлюкса, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм - это результат действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот) непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям.

( Читать дальше... )

Гастропарез - расстройство двигательной функции желудка, при котором происходит поражение нервов желудка. Обычно, желудочная перистальтика контролируется блуждающим нервом, обеспечивающим сокращение мускулатуры. У больных с гастропарезом этот механизм нарушен, что приводит к нарушению опорожнения и процесса переваривания пищи.

Симптомы гастропареза могут колебаться от легких до тяжелых. Они могут облегчаться при лечении препаратами, которые ускоряют опорожнение желудка (повышают его сократительную активность).

• Чувство быстрого наполнения желудка после небольшой порции еды.


• Частое вздутие живота.


• Отрыжка и икота.


• Изжога или неясная боль в желудке.


• Тошнота или рвота.


• Потеря аппетита и веса.

( Читать дальше... )