Функциональная гастроэнтерология (gastroscan) wrote,
Функциональная гастроэнтерология
gastroscan

Category:

Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода. Стентирование - опасно!

Проф. Хоробрых Т.В. в докладе (соавтор доклада акад. РАН Черноусов А.Ф.) на 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии рассказала о хирургическом лечении доброкачественных стриктур пищевода.

Наиболее частые причины возникновения доброкачественных стриктур пищевода:


  • Пищеводные причины:

    • Пептическая стриктура при рефлюкс-эзофагите.

    • Химические ожоги.

    • Кольцо Шацкого и др. (синдром Пламмера-Винсона).

    • Доброкачественные опухоли пищевода.

    • Лучевая терапия.

    • Эозинофильный эзофагит.

    • Склеротерапия.

    • Операции на пищеводе (анастомозы, фундопликация, операция Heller).

    • Фотодинамическая терапия.

    • Склеродермия.


  • Внепищеводные причины:

    • Инфекции (туберкулез, гистоплазмоз).

    • Сердечно-сосудистые заболевания.

    • Постинфарктная дисфагия.

    • Травма назогастральным зондом.


Основным видом лечения стриктур пищевода является бужирование или дилатация, приводящие к стойкому выздоровлению 70-80% больных. При коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных. При достижении диаметра просвета стриктур от 13 до 15 мм регрессия дисфагии наблюдается почти у всех пациентов. Несмотря на различия методов, бужи и баллонные дилататоры одинаково эффективны при лечении стриктур пищевода. Однозначно плохие результаты наблюдаются при баллонной дилатации или бужировании доброкачественных стриктур длиной 8 см и более и маленьким диаметром сужения.

Показания к хирургическому лечению:


  • полная ожоговая стриктура пищевода;

  • невозможность провести буж больше № 28-30;

  • укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и рефлюкс-эзофагита;

  • постоянный рецидив стриктуры пищевода, глотки и желудка;

  • пищеводные свищи.

Результаты хирургических вмешательств не демонстрируют заметной положительной динамики. Послеоперационные осложнения (несостоятельность швов анастомозов, некроз трансплантата, стеноз анастомоза, пептические язвы искуственного пищевода и др.) с неизбежной инвалидизацией больных составляют 24-42%.

Осложнения бужирования протяженных структур:


  • перфорация пищевода (до 24%);

  • кровотечение (12%);

  • перфорация желудка (4%).

С 90-х годов начало развиваться новое направление в лечении стриктур пищевода – стентирование. Наибольшее распространение получили покрытые саморасширяющиеся металлические стенты. Наиболее оправдано использование стентов при паллиативном лечении пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардиального отдела желудка.

Позднее показания для стентирования были значительно расширены:


  • несостоятельность анастомоза;

  • пищеводные свищи;

  • перфорации стенки пищевода; рубцовые и пептические структуры и др.

Использование временного стентирования у больных с доброкачественными стриктурами пищевода многие ошибочно считают альтернативой бужированию и дилатации. Однако при длительном (более 2 месяцев) нахождении стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз, нарушается микроциркуляция, что приводит к дегенеративным и дистрофическим изменениям в слизистой оболочке. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, её некрозу, образованию пролежней и свищей. Боль в грудной клетке в ранних сроках встречается практически у 100% пациентов. Особо следует упомянуть о следующих осложнениях:


  • перфорация (1,4-9%);

  • миграция (2-39%);

  • кровотечение (3-10%);

  • изъязвление (3-7%);

  • скручивание и разрыв стента (2-5%).

При этом смертность достигает 26%.

Выводы:


  1. При бластоматозных поражениях эндопротезирование пищевода и пищеводных анастомозов может быть высокоэффективным вмешательством, позволяя восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта и улучшить качество жизни инкурабельных больных.

  2. У больных с доброкачественными заболеваиями стентирование на длительный срок сопровождается тяжелыми осложнениями.

  3. Пациентам с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающими дисфагию, – стентирование не показано!!!

На фотографии: проф. д.м.н. Т.В. Хоробрых, хирургическое отделение №1 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Источник: Б.В. Ракитин. Заметки с 41-й Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы», Москва, 5-6.3.2015 г., 2-я часть.

Tags: Москва, гастронедели-конференции-выставки, дисфагия, пищевод, хирургия
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 17 comments