Функциональная гастроэнтерология (gastroscan) wrote,
Функциональная гастроэнтерология
gastroscan

Category:

Бешеная клебсиелла от kotenka_m, часть 1

Меня временами посещает мысль, что я со своими клебсиеллами выгляжу как городская сумасшедшая :) Ну где этих клебсиелл считают, а, главное, серьезно воспринимают, чтобы вот так же на уши поднимать всех и вся и истреблять-истреблять-истреблять. Другое дело синегнойка, которую так или иначе научили бояться или кишечная палка с халата врача (тут уже в истерику ударятся эпидемиологи.  А тут какая-то клебсиелла и столько шума и безумных мероприятий с изоляцией и карантином.

Я попробую на примере своей работы рассказать, почему нельзя забивать на микробиологический мониторинг и необходимо нервно реагировать на селекцию клинически значимых штаммов. И обзову серию постов, потому что в один все не влезет, да и вы читать замучаетесь, "Бешеной клебсиелой" :)  Где будет много про что, а не только про указанного персонажа :)



Понятно, что без интереса администрации и админ.ресурса в руках - это все, что я напишу, будет лирикой. Но поверьте человеку, которому дают все делать нормально - система работает. При этом она не требует каких-то совсем уж безумных денег, позволяя здорово экономить антибиотики (я так условно буду обзывать все антибактериальные препараты) и максимально рационально использовать группу резерва. И? самое главное, эта система дает возможность проводить высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения, а это напрямую отражается на карманах, проводящего такие манипуляции, персонала, ибо система дает шанс снизить до минимума возможность гнойных осложнений, убивающих, к чертовой матери, результаты любой подобной операции. Но самое-самое главное, обученные сан-эпиду люди не принесут все эту нозокомиальную заразу домой!

Итак, поехали с самого начала...

Кто у нас следит за сан-эпидом? За ним следят все! Почему? Попробуй не проследи, потеряешь половину стимулирующих выплат, а если ситуация вышла из под контроля, потому что ее проэтосамили заведующий и старшая сестра - сначала будет голый оклад на квартал, а если еще раз повторится - то можно без должности остаться (у нас несколько голов старших сестер именно так лишилось своих должностей).
Это так работает эффективный контракт в приличных местах ;) В критериях оплаты половина денег идет как раз за соблюдение сан.эпида и недопущения ВБИ в виде эпидемии. За вспышку, при адекватно проведенных мероприятиях по недопущению ее распространения, никто по голове и кошельку бить, конечно же, не будет. Более того, я постоянно всем талдычу - "говорите мне, я помогу вылезти из ВБИ и постараюсь пациента вытащить иничего за это не будет, не надо тихушничать по углам, от этого только хуже и последствия жестче".

Это, так сказать, начальная ступень прививания норм санитарного надзора. А вот дальше каждому доктору и каждой сестре, на уровне ассоциативных связей, мы пытаемся заложить в мог, что это не администрация такая злющая и не клин.фарм такой сумасшедший, это все только за ради спокойствия и материального благополучия их семей - в дом не приидет та зараза, от которой пациенты гибнут,  а пациенты перестают гибнуть, потому что зараза под контролем. Плюс возможность работать по "высоким технологиям" и получать за это соответственно.

Кто следит и контролирует... Завы, старшие сестры, главная сестра, я - клин.фармаколог и дальше информация о том, что есть и что предпринято отдается начмеду. Эпидемиолога не упоминаю, кто меня давно читает - понимает почему. Но если в хозяйстве есть хороший спец, то его утро должно начинаться в бак.лабе и дальше - в отделениях...

Почему я этим занимаюсь, хотя где я и где эпидемиология... Наша система построена так, что я, в одно лицо, контролирую назначение всех антибиотиков резерва. Мера вынужденная, но она помогла остановить полную вакханалию и разброд в назначениях и повысить их эффективность. Иной раз такое получается вытащить, что сама диву даюсь :)

Что доступно врачам на стартовую терапию - защищенные аминопенициллины, цефалоспорины до 3-го поколения (цефтазидим и защищенный цефоперазон уже не дадут), амикацин, метронидазол, линкомицин, эритромицин, для терапевтов - бисептол (в связи с высоким уровнем пневмоцистных пневмоний), для гинекологов - доксициклин. И все. Все остальное - после моей консультации.
Почему так? У нас "чистая" больница. То есть у нас нет гнойных отделений, от слова совсем. Но больница работает как скоропомощная и, соответственно, нужен набор препаратов, который закрывает всех основных диких возбудителей, которые могут к нам залететь. Вот тот самый выше указанный набор как раз и перекрывает всю возможную для нас "дикость".

Исключение в единоличности моих назначений - большая реанимация, но там заведующий - гений! Хотя он все равно вызывает, спрашивает и решение часто у нас совместное. Но он абсолютный гений :)))

Повторюсь, все остальное только после моей консультации. А моя консультация назначается после получения результатов посева в абсолютном большинстве случаев. Посевы берут все и всегда! это аксиома! Если пациент температурит, ему назначены антибиотики, но нет ни одного посева, это вызывает большие вопросы к доктору.

Где посевы не берем - в терапии у пациентов с внебольничными заболеваниями. Там изначально все понятно и лечится "по учебнику" (не в смысле, что плохо, а в смысле, что предсказуемо). Но если стартовые режимы результатов не дали - тогда посев и я на консультацию.

Таким образом, часто бывает так, что я чуть ли не первый человек, после лечащего доктора, кто узнает, что в отделении появился суперзверь (раньше система работала по другому, с заточкой на эпидемиолога, но, увы и ах... ладно не буду повторяться). Дальше - "звонок другу" главной сестре и она разворачивает свой батальон дезинфекции (и вообще она у нас умница пребольшая :))) если бы не она и не ее девочки, фиг бы у нас была такая чистота)

Редко, но бывает так, что сделать посев тенихнически не представляется возмжным,  или выросла какая-нибудь фигня, или вайтек в очередной раз сдох, тогда вызывают на то, что есть. Приходиться включать мозг, анализировать условия развития инфекции, вспоминать законы эпид.процесса и, на элементарной логике, выезжать к решению проблемы. Для этого и нужен микробиологический мониторинг! Если он есть, то ты всегда знаешь, что живет в том или ином отделении и в том или ином корпусе - это если вопрос касается инфекций, связанных с лечебным процессом (угу, нозокомиалка теперь стала ятрогенией, если кто не в курсе), а значит можешь выплыть к адекватной замене антибактериальных препаратов.

Что я еще могу ждать от диких зверей... Наша больница принимает политравму. Так вот, если пациент был сильно перепачкан грунтом, к концу второй-третьей недели я жду у него или синегнойку, или ацинетку. Синегнойка - это хорошо, она дикая и симпатичная, убивается или амикацином в/м по 1,5 гр в сутки (в среднем, но вообще на килограмм массы тела считаем), или ципрофлоксацином по 0,2 х 2 р/сут в/в (режимы пишу специально ;)) Главное - соблюсти сан-эпид, пациента изолировать и не растащить зверя по отделению и корпусу, а синегнойка очень легко растаскивается через общее полотенце в ординаторской и сестринской. Буквально за пару часов... Как только пациента изолировали, проводится заключительная дезинфекция отделения, а палата, где он находился, обрабатывается специальной пушкой. Ухаживающих стали заставлять мыть руки, как это делают врачи в операционную. Когда пациент выписывается из изолятора, история с помывкой повторяется - пушку в изолятор + заключительная дезинфекция в отделении.

Ацинетка - это плохо. В нашей местности с "дикой" как повезет - может быть ко всему чувствительная, а может быть полностью устойчивой и утаскивать пациента в сепсис :( Слава богу, что она встречается редко, потому что лечить такую категорию пациентов сплошное мучение и бешеные финансовые затраты с плохопредсказуемым результатом. Пациент тоже изолируется, в отделении проводится заключительная дезинфекция, палата, где он находился ранее, обрабатывается специальной пушкой.

Про изолятор все понятно?  В реанимации это полноценный изолятор в с "предбанником", где лежит все необходимое, что персонал на себя надевает, когда работает с пациентом, а потом сбрасывает в бак, не выходя из предбанника + обработка рук.
В отделениях - это отдельно выделенная палата с теми же карантинными мероприятиями, что и в реанимации, но без "предбанника"
И да, откровенно злющую инфекцию мы из реанимационного изолятора не выпускаем до конца, каким бы он ни был.Там персонал более обученный с ней работать, да и не нужны нам риски, что эта дрянь поселится еще где-то.
Режимы заключительной обработки изоляторов намного жестче, чем режим заключительной дезинфекции. Там пушка работает сутки. После одной, "подаренной" нам зверушки, реанимационный изолятор обрабатывали так, что там погиб смертью храбрых аппарат ИВЛ. Нет, никто никого не убил, "спасибо, что деньгами взял"... купили новый. Больше того зверя (т-т-т) у нас не было (прошло 1,5 года с того случая)

На сегодня все :) Продолжение следует ;)
Tags: антибиотики, микрофлора
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments