May 18th, 2017

Макролиды как прокинетики. Несбывшиеся мечты?


Многие препараты из группы макролидов в той или иной степени являются агонистами мотилиновых рецепторов и, таким образом, обладают качествами прокинетиков. К макролидам относятся природные и полусинтетические антибиотики кларитромицин, эритромицин, азитромицин, джозамицин и др.

Не все макролиды являются антибиотиками. Два таких препарата упоминаются среди других перспективных прокинетиков, находящихся на стадии клинического изучения в рекомендациях РГА по диагностике и лечению функциональной диспепсии как 2011, так и 2017 годов.

Это алемцинал (см. рисунок) и митемцинал.

Исторически первым препаратом-макролидом является природный антибиотик эритромицин. Эритромицин взаимодействуют с рецепторами мотилина, имитируя действие физиологического регулятора гастродуоденального мигрирующего моторного комплекса. Эритромицин способен вызывать мощные перистальтические сокращения, подобные аналогичным мигрирующего моторного комплекса, ускоряя опорожнение желудка от жидкой и твёрдой пищи.

Вот что пишут классики российской гастроэнтерологии:

- Широкого применения при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) эритромицин не нашёл, поскольку его эффект на моторику пищевода практически отсутствует. Кроме того, обнаружено значительное снижение эффективности действия эритромицина на фоне атонии желудка при длительном его применении, что создает препятствия для использования данного препарата при ГЭРБ (Маев И.В. и др.).

- Эритромицин активирует мотилиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта и холинергические нейроны межмышечного нервного сплетения. У больных ГЭРБ эритромицин увеличивает базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Его влияние на преходящие расслабления НПС (ПРНПС) не доказано. Эритромицин не влияет на амплитуду первичных перистальтических сокращений пищевода, однако уменьшает количество эпизодов «незавершенных» сокращений. Он улучшает опорожнение пищевода и желудка у больных с гастропарезом, но этот эффект отсутствует у больных ГЭРБ. В высоких дозах эритромицин плохо переносится, он не нашёл широкого применения в гастроэнтерологической практике (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.).

А что же алемцинал и митемцинал? Прокинетический эффект алемцинала, например, больше чем у эритромицина на порядки. Однако... ни один из макролидов по результатам клинических испытаний второго этапа не смог получить положительного заключения и сегодня появляется скепсис в отношении клинического применения как макролидов-антибиотиков, так и макролидов-неантибиотиков в качестве прокинетиков: "что касается таких прокинетиков, как эритромицин, азитромицин, алемцинал, то их применение при функциональной диспепсии, не показано в связи с «нефизиологичным ускорением опорожнения желудка»" (Шептулин А.А., Курбатова А.А.).

В зарубежных публикациях также отмечается, что и алемцинал, и митемцинал в исследованиях II фазы, несмотря на имеющееся воздействие на моторику ЖКТ, не показали терапевтического эффекта ни при ГЭРБ, ни при функциональной диспепсии, ни при других заболеваниях.

Мечты так и остались мечтами?